Volltextveröffentlichungen (4)

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  Krankenversicherung

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  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an die Abrechenbarkeit des OPS-Kodes 8-550 - geriatrisch frührehabilitative Komplexbehandlung - im Hinblick auf das Erfordernis wöchentlicher Teambesprechungen und die ...

Verfahrensgang

• SG Dortmund, 24.07.2020 - S 74 KR 1768/17
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

  Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

  Ergänzend hat sie vorgetragen, dass die Dokumentationen der Teambesprechungen nicht den Anforderungen entsprächen, die das Bundessozialgericht (BSG) mit Entscheidung vom 19.12.2017 (B 1 KR 19/17 R) aufgestellt habe.

  Das Bundessozialgericht habe in der Entscheidung vom 19.12.2017 (B 1 KR 19/17 R) unter anderem den Grundsatz aufgestellt, dass Behandlungsergebnisse konkret wochenbezogen zu dokumentieren seien.

  Das Sozialgericht hat zu Recht sowohl auf die vom DIMDI rückwirkend zum 01.01.2013 geänderten Vorgaben zum OPS-Kode 8-550 als auch auf die bundessozialgerichtliche Rechtsprechung zu den Anforderungen einer Kodierung des OPS 8-550 (BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R) abgestellt.

• BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 5/19 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Anspruch gegen Krankenhaus auf Erstattung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

  Nach Maßgabe der insoweit geänderten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - der sich der Senat anschließt - gilt insoweit Folgendes: Ist Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) eingetreten, beginnt der Lauf des Zinsanspruchs in entsprechender Anwendung von § 187 Abs. 1 BGB mit dem folgenden Tag (vgl BSG, Urteil vom 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris, Rn 33; ausführlich Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 5/19 R - juris, Rn 39; aA - Beginn der Verzinsung ab dem Tag der Rechtshängigkeit - etwa noch BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R - juris, Rn. 16).
• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

  Nach Maßgabe der insoweit geänderten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - der sich der Senat anschließt - gilt insoweit Folgendes: Ist Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) eingetreten, beginnt der Lauf des Zinsanspruchs in entsprechender Anwendung von § 187 Abs. 1 BGB mit dem folgenden Tag (vgl BSG, Urteil vom 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris, Rn 33; ausführlich Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 5/19 R - juris, Rn 39; aA - Beginn der Verzinsung ab dem Tag der Rechtshängigkeit - etwa noch BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R - juris, Rn. 16).

 
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses - Überprüfung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

  Für die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu den Krankenhäusern gelten die Zinsvorschriften des BGB entsprechend, soweit nicht in den Verträgen nach § 112 SGB V etwas anderes geregelt ist (vgl nur BSG, Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R - juris, Rn 18, mwN).
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB 5 - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

  Nach Maßgabe der insoweit geänderten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - der sich der Senat anschließt - gilt insoweit Folgendes: Ist Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) eingetreten, beginnt der Lauf des Zinsanspruchs in entsprechender Anwendung von § 187 Abs. 1 BGB mit dem folgenden Tag (vgl BSG, Urteil vom 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris, Rn 33; ausführlich Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 5/19 R - juris, Rn 39; aA - Beginn der Verzinsung ab dem Tag der Rechtshängigkeit - etwa noch BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R - juris, Rn. 16).
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

  Bei einer auf Zahlung der (Rest-)Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses bzw. eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse oder - wie hier - umgekehrt bei einer auf Erstattung einer gezahlten Vergütung gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus oder eines Krankenhausträgers handelt es sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl etwa BSG, Urteil vom 17.06.2000 - B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R), sodass es eines Vorverfahrens nicht bedurfte und eine Klagefrist nicht einzuhalten war.
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzungen für die Vergütung einer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

  Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus, wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, Urteil vom 18.7.2013 Az B 3 KR 7/12 R, Rn. 12; Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW)…, Urteil vom 13.01.2011, Az.: L 5 KR 363/10, Rn. 30, jeweils zit. nach juris).
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

  Bei einer auf Zahlung der (Rest-)Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses bzw. eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse oder - wie hier - umgekehrt bei einer auf Erstattung einer gezahlten Vergütung gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus oder eines Krankenhausträgers handelt es sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl etwa BSG, Urteil vom 17.06.2000 - B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R), sodass es eines Vorverfahrens nicht bedurfte und eine Klagefrist nicht einzuhalten war.
• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

  Das Bundessozialgericht hat insoweit Folgendes ausgeführt: "Der Schutz des Vertrauens von Krankenkassen und Krankenhäusern in von ihnen dabei eingeübte Verfahrensweisen ist dabei umso stärker, je länger und einvernehmlicher die Verfahrensweisen praktiziert werden, je bedeutsamer sie sind, und wenn sie zugleich bereits über längere Zeit eine höchstrichterliche Billigung erfahren haben" (BSG, Urteil vom 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R - juris, Rn 37).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Erforderlichkeit einer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

  Entgegen der Auffassung der Beklagten folgt daraus zur Überzeugung des Senats indes nicht zugleich, dass die og Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (zur vormaligen Fassung des OPS-Kodes) unbeachtlich ist und den dort aufgeführten Anforderungen a priori keine Geltung mehr zukommen kann (vgl im Ergebnis ebenso bereits Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20.07.2021 - L 16 KR 414/20 - zitiert nach juris, Rn 52; SG München, Urteil vom 14.11.2019 - S 15 KR 783/18 - juris, Rn 39).
• LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17

  Krankenhausbehandlung; geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.01.2011 - L 5 KR 363/10

  Krankenversicherung
• SG München, 14.11.2019 - S 15 KR 783/18

  Dokumentationspflicht des Krankenhauses

• LSG Niedersachsen-Bremen, 16.05.2023 - L 16 KR 1/22
  An dem Erfordernis der Anwesenheit aller Therapiebereiche ändert die Corrigenda des DIMDI damit nichts ( so auch SG Hildesheim, Urteil vom 25. August 2020 - S 20 KR 446/17; SG Dortmund, Urteil vom 24. Juli 2020 - S 74 KR 1768/17; SG München, Urteil vom 14. November 2019 - S 15 KR 733/18; vgl auch LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 22. Januar 2021 - L 16 KR 401/20 NZB; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19. Januar 2022 - L 10 KR 511/20 ).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.06.2021 - L 16 KR 1/22
  An dem Erfordernis der Anwesenheit aller Therapiebereiche ändert die Corrigenda des DIMDI damit nichts ( so auch SG Hildesheim, Urteil vom 25. August 2020 - S 20 KR 446/17; SG Dortmund, Urteil vom 24. Juli 2020 - S 74 KR 1768/17 ; SG München, Urteil vom 14. November 2019 - S 15 KR 733/18; vgl auch LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 22. Januar 2021 - L 16 KR 401/20 NZB; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19. Januar 2022 - L 10 KR 511/20 ).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 10 KR 98/22
  Der Senat stellt nicht in Abrede, dass auch nach dem Corrigendum des DIMDI wöchentliche Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung selbstverständlich weiterhin zu erfolgen haben (…dazu auch LSG Nds.-Brem., a.a.O. Rn. 52;… ebenso Urteil vom 16.05.2023 - L 16 KR 1/22, juris Rn. 71 f.;… LSG Bad.-Württ., Urteil vom 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20, juris Rn. 54; vgl. auch bereits Senatsurteil vom 19.01.2022 - L 10 KR 511/20, juris Rn. 41) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.01.2022 - L 10 KR 98/22
  Der Senat stellt nicht in Abrede, dass auch nach dem Corrigendum des DIMDI wöchentliche Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung selbstverständlich weiterhin zu erfolgen haben (…dazu auch LSG Nds.-Brem., a.a.O. Rn. 52; ebenso Urteil vom 16.05.2023 - L 16 KR 1/22, juris Rn. 71 f.; LSG Bad.-Württ., Urteil vom 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20, juris Rn. 54; vgl. auch bereits Senatsurteil vom 19.01.2022 - L 10 KR 511/20, juris Rn. 41) .